Biologie de la reproduction

Le laboratoire LAMSI est spécialisé en PMA et calcul du risque HT21 durant la grossesse

Situé 45 boulevard Dubouchage à Nice,  le Lamsi, réalise les bilans de fertilité, la spermiologie et les préparations d’inséminations artificielles intra-conjugales (IAC) dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP). Il réalise aussi des tests anténataux comme le dépistage HT21.

Les entretiens préalables à l’AMP et la plupart des prélèvements des examens de biologie de la reproduction sont réalisés au Lamsi. Mais pour certains examens, comme le calcul de risque de la trisomie 21 par marqueurs sériques maternels,  il est possible de se rendre sur n’importe lequel des laboratoires BARLA pour réaliser le prélèvement.
Renseignez-vous auprès de votre laboratoire habituel.

Le pôle de biologie de la reproduction en détails

 Les tests anténataux

Les marqueurs sériques maternels de la trisomie 21

Le dépistage combiné du 1er trimestre

Réalisé entre 11 semaines et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Il prend en compte le dosage de la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), de la beta hCG libre et les mesures échographiques de la clarté nucale (CN) et de la longueur crânio-caudale (LCC) pour obtenir un seul niveau de risque.

Le dépistage séquentiel intégré du 2e trimestre

Réalisé à défaut de prise en charge dans les temps du 1er trimestre, entre 14 et 17 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Il prend en compte le dosage de la hCG totale et de l’AFP (alpha-foetoprotéine) et la mesure de la CN.

Le dépistage par les marqueurs sériques seuls

Réalisé en cas de découverte tardive de la grossesse, il prend en compte le dosage de HCG totale et de l’AFP.

A savoir

Les données de la patiente entrant aussi dans le calcul du risque sont les suivantes : âge, origine géographique (impact notamment sur la PAPP-A), tabagisme, diabète insulino-dépendant, antécédent de T21, poids.

Dans les cas de grossesse par don d’ovocytes, c’est l’âge de la donneuse qui entre dans le calcul du risque.
Dans le cas d’un transfert d’embryon congelé le calcul intègre l’âge de la patiente au moment de la congélation.
Dans les cas de gémellité, seul un dépistage du 2ème trimestre sera proposé.

Dépistage HT21 en pratique

Il est possible de se rendre sur n’importe lequel des laboratoires BARLA pour réaliser le prélèvement. Il doit toujours être accompagné du consentement de la femme enceinte, de la feuille de renseignements cliniques complétée et de la prescription. Il doit être réalisé impérativement dans les dates indiquées par le prescripteur.
La réalisation du test et du calcul de risque sont réalisés au sein du Lamsi, laboratoire agréé. Il est effectué la technologie Delfia XPress de Perkin Elmer, logiciel marqué CE.
Les sages-femmes sont aussi autorisées à prescrire les tests. Les résultats sont envoyés au prescripteur seulement, qui se charge de les communiquer à la femme enceinte.

Les tests génétiques non invasifs (TGNI)

L’intérêt des tests génétiques non invasifs

Les TGNI permettent d’analyser des fragments d’ADN fœtal issus de cellules trophoblastiques circulant dans le sang de la mère dès les premières semaines de grossesse et qui disparaissent rapidement après l’accouchement. Avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 %, ils permettent d’exclure avec un très haut degré de fiabilité le diagnostic de trisomie 21 chez des fœtus indemnes dans une population de femmes à risque. Ainsi 95 % des amniocentèses et biopsies de trophoblastes pourraient être évitées. L’intérêt de ces tests repose donc sur leur haute valeur prédictive négative (99,9%). Ces tests permettent aussi de mettre en évidence une trisomie 13 ou 18.

Actuellement, ces tests ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais la situation semble évoluer vers un remboursement prochain. En effet la Haute autorité de santé (HAS) a publié le 17 mai 2017 de nouvelles recommandations, à savoir :

Un test ADNlcT21 soit proposé à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est compris ente 1/1000 et 1/51 à l’issue du dépistage par dosage marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre).

La possibilité de réalisation d’un caryotype fœtale d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.

Test génétique non invasif en pratique

Le réseau SYNLAB propose la réalisation du test neoBona avec la technologie Illumina, son coût est de 390 euros. Ce DPNI (dépistage prénatal non invasif) est réalisé par le laboratoire spécialisé de génétique ALPIGENE (Lyon) et notre laboratoire réalise le prélèvement sanguin de la femme enceinte et transmet l’échantillon au laboratoire Alpigène dans les conditions de transport adéquates.

La réalisation du test nécessite le consentement de la femme enceinte, la feuille de renseignements cliniques complétée et une prescription. Il doit être réalisé impérativement dans les dates indiquées par le prescripteur à partir de la 12e semaine d’aménorrhée et reste possible tout au long de la grossesse.

Il est possible de se rendre sur n’importe lequel des laboratoires BARLA pour réaliser le prélèvement sanguin. Les biologistes du Lamsi sont à la disposition des médecins prescripteurs pour tout renseignement sur l’intérêt de ces tests et les modalités de leur réalisation.

En savoir plus sur le DPNI neoBona.

  L’exploration de la fertilité du couple

Quand parle-t-on d’infécondité ?

On parle d’infécondité primaire chez une femme n’ayant encore jamais eu de grossesse lorsqu’elle n’est toujours pas enceinte après un minimum d’un an de rapports sexuels non protégés. L’infécondité est dite secondaire lorsqu’il s’agit d’une femme qui a déjà eu une ou plusieurs grossesses. 14 % des femmes en âge de procréer consultent pour infécondité.
Le délai nécessaire à concevoir (DNC) est le temps qui s’écoule entre l’arrêt de toute contraception et l’obtention d’une grossesse. Les couples dont les tentatives restent infructueuses après 2 années peuvent bénéficier d’une prise en charge médicale.

 

De l’infécondité à l’infertilité : dresser l’état des lieux.

Le couple amené à consulter le gynécologue pour infécondité va bénéficier d’une exploration complète de sa fertilité afin de repérer d’éventuelles causes d’infertilité et pour choisir les meilleures solutions que peut apporter l’aide médicale à la procréation (AMP). L’âge de la conjointe est un facteur à prendre en compte sachant que la fertilité est à son maximum vers 25 ans, pour devenir quasiment nulle après 45 ans. Chaque couple présente une combinaison différente de causes éventuelles qu’il  faut cartographier.

Du côté de Madame

Parmi les causes les plus fréquentes d’infertilité féminine on peut citer les troubles de l’ovulation et certaines infections génitales à chlamydiae et gonocoque ayant provoqué une obstruction tubaire. On peut aussi citer les anomalies de la glaire cervicale, les endométrioses, les hyperprolactinémies. La consommation de tabac allonge le délai de conception et diminue la réserve ovarienne. Certains antécédents de chirurgie pelvienne ou certaines infections comme le CMV peuvent diminuer la fertilité naturelle.

Du côté de Monsieur

L’hypofertilité masculine peut provenir de la « qualité » du sperme : le bilan recherchera une éventuelle altération telles que l’asthénospermie (spermatozoïdes fatigués), oligospermie (spermatozoïdes pas assez nombreux) ou teratospermie (spermatozoïdes non normaux). Une azoospermie peut aussi être révélée (pas de spermatozoïdes dans le liquide séminal). Le stress, l’usage du tabac, de l’alcool, des drogues, des toxiques, des médicaments peuvent avoir un impact sur la qualité du sperme.

Dans 40 % des cas, l’infertilité est d’origine mixte.
La fréquence des rapports sexuels au moment de l’ovulation est importante. Par exemple, la fréquence de l’éloignement géographique pour des raisons professionnelles d’un des conjoints diminue d’autant la probabilité de conception.

Quels sont les examens biologiques d’exploration de la fertilité ?

Pour Madame :

Le test post-coïtal ou test de Hünher a pour objectif de vérifier la présence de spermatozoïdes dans la glaire cervicale après un rapport sexuel, mais aussi d’évaluer leur mobilité et leur survie.
Un bilan hormonal et génital : son objectif est d’évaluer la fonction ovarienne. En première intention, le bilan consistera en une prise de sang réalisée au 3ème ou 4ème jour du cycle, pour réaliser un dosage de FSH et d’estradiol.

En fonction des données de l’examen clinique et de l’échographie le médecin peut prescrire d’autres dosages : LH, prolactine, bilan androgénique ou encore une AMH (Hormone anti-Müllerienne).

Pour Monsieur

Le spermocytogramme étudie en détail les caractéristiques morphologiques des spermatozoïdes (formes normales et anormales) et le spermogramme étudie ses différentes caractéristiques physiques (volume, pH, viscosité, aspect, dénombrement, étude de la mobilité et de la vitalité des spermatozoïdes). Ensuite, en cas de présence d’agglutinats entre les spermatozoïdes, une recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée. Et, en cas d’azoospermie, ou en cas de diminution du volume spermatique, un examen biochimique du sperme est réalisé. Un bilan hormonal par dosages sanguins peut aussi être indiqué  (dosage de FSH, LH, Inhibine B, Testostérone, prolactine).

 L’assistance médicale à la procréation

Un domaine médical défini par un cadre légal

Les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation sont définies dans le code de la Santé (l’arrêté du 11 avril 2008 modifié par l’arrêté du 2 juin 2014). Ainsi, l’accès à l’AMP, en France, est autorisé pour les personnes vivantes hétérosexuelles, en couple, et pouvant apporter la preuve d’une communauté de vie. Une limite d’âge de la femme de 43 ans révolus conditionne la prise en charge par la sécurité sociale. Dans ces conditions, cette dernière prévoit le remboursement des frais de l’AMP pour 6 tentatives d’insémination intra-utérine et 4 tentatives de fécondation in vitro (avec ou sans ICSI) suivies de transfert. Cependant, l’équipe médicale se réserve le droit de limiter ce nombre de tentatives en fonction de l’estimation des chances de grossesse offertes au couple.

Le recours à l’AMP est évalué par une équipe pluridisciplinaire

Le bilan complet d’infertilité étant réalisé, les critères médicaux de prise en charge sont appréciés par l’équipe clinico-biologique pluridisciplinaire (gynécologue médical, obstétricien, biologiste et andrologue). Pour chaque couple et chaque tentative, la balance bénéfice-risque du recours à l’AMP est évaluée. Elle prend en compte notamment l’âge des membres du couple, la durée d’infertilité, les résultats du bilan diagnostic, les risques et l’efficacité des techniques. Lorsque la décision porte sur une IAC (insémination artificielle intra-couple), celle ci pourra être intégralement préparée au Lamsi. Si une autre technique est retenue, les examens biologiques préalables pourront être réalisés au Lamsi qui les transmettra à la clinique de prise en charge de la FIV (fécondation in-vitro).

La constitution du dossier d’IAC

Il est indispensable, avant tout début de stimulation ovarienne, d’établir le dossier de prise en charge d’AMP. L’entretien a lieu au laboratoire Lamsi uniquement, et sur rendez-vous avec l’un des biologistes spécialisés en AMP. La présence des deux membres du couple est obligatoire. Un certain nombre de documents d’état civil et d’attestations sont à fournir, et notamment le couple rempli une attestation de recours à l’AMP. Des documents médicaux sont aussi à fournir, par exemple si il y a eu réalisation d’une hystérosalpingographie ou d’une échographie testiculaire.

Le dossier doit aussi comporter les résultats d’examens biologiques datant de moins de 6 mois.

  • des sérologies HIV, Ag HBs, Ac anti-HBc et anti-HBs, hépatite C et syphilis
  • du spermogramme et du test de migration-survie qui permet d’isoler les spermatozoïdes de bonne mobilité et de bonne morphologie afin d’évaluer leur concentration par ml de sperme de départ, puis d’estimer leur survie au bout de 24h. Le résultat oriente le choix entre les différentes techniques d’assistance médicale à la procréation.
  • de la spermoculture afin de vérifier qu’il n’y a pas de situation d’infection actuelle du liquide spermatique (en cas de positivité, et selon les cas, un recours à traitement antibiotique préalable à l’IAC pourra être délivré ou l’intervention sera reportée).ceux du spermogramme, de la spermoculture et du test de migration survie Les examens biologiques non à jour sont programmés très rapidement afin d’obtenir leurs résultats avant l’insémination.

A savoir : en cas de reprogrammation d’une IAC, les tests devront dater de moins d’un an.

Le suivi de l’ovulation

L’IAC, sera réalisée au pic de l’ovulation. Lorsqu’il y a stimulation, le traitement commence au 3ème ou 5ème jour du cycle. Il s’agit d’injections quotidiennes de FSH recombinante. La surveillance régulière par monitoring (toutes les 24 ou 48h) de la stimulation commence au 10ème jour du cycle : échographies réalisées par le gynécologue pour mesurer et compter les follicules et évaluer l’épaisseur de l’endomètre, et dosages sanguins de l’estradiol réalisés au laboratoire.  En  fonction de la qualité de la stimulation observée lors du monitoring, le traitement est adapté, au cas par cas.

Lorsque la maturation folliculaire et la stimulation sont suffisantes, celle-ci est stoppé et le gynécologue déclenche l’ovulation (par une injection de hCG recombinante ou d’un analogue du GnRH, qui miment un pic de LH).

L’IAC est alors programmée 37 à 40 heures après cette injection, au moment précis de l’ovulation.

L’IAC

Dès que le couple a connaissance de la date programmée de l’insémination, il prend un rendez-vous au laboratoire Lamsi, pour le recueil et préparation du sperme en vue d’une insémination intra-utérine. Un délai d’abstinence d’éjaculation de 2 à 7 jours est à respecter, sauf indication contraire. Le recueil a toujours lieu 2 à 3 heures avant l’heure prévue par le gynécologue pour la réalisation de l’insémination.

Une fois recueilli, le sperme est préparé par le laboratoire afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles et normaux, les purifier de certains composants gênants du liquide séminal. Deux heures après, la préparation spermatique est disponible au laboratoire et elle est remise au couple qui se rend au cabinet gynécologique pour la réalisation de l’insémination dans l’utérus de la conjointe. Lors de chaque insémination, le couple doit signer un consentement. La pièce d’identité de chacun des conjoints sera contrôlée systématiquement au moment du recueil et du retrait de la préparation spermatique. L’ordonnance de prescription de l’IAC doit aussi être présentée.

A savoir : le déclenchement ne s’effectue que si les paramètres de la surveillance sont de bonne qualité. Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l’arrêt du traitement (risque de grossesse multiple). A l’opposé, l’abandon de la tentative peut être motivé par une mauvaise réponse ovarienne (hypostimulation). Ces mauvaises réponses ovariennes nécessiteront une modification du protocole thérapeutique pour une tentative ultérieure.

Résultats

Si la tentative a échoué, les règles surviennent environ 12 jours après l’insémination.
Si les règles n’apparaissent pas, un sanguin sanguin de la béta-HCG est réalisé entre 14 et 18 jours après l’insémination. Le taux de grossesse par insémination intra-utérine se situe entre 10 et 15 %. En France, la CPAM autorise jusqu’à 6 cycles d’insémination. Statistiquement, ces 6 cycles permettront à 1 couple sur 2 d’obtenir la grossesse désirée.

Risques

Les principaux risques de l’insémination intra-utérine sont liés à la stimulation de l’ovulation :

  • grossesse multiple, liée à la présence de plusieurs follicules
  • syndrome d’hyperstimulation ovarienne, se manifestant par des douleurs et une augmentation du volume de l’abdomen.

Un suivi médical rapproché permet de limiter considérablement la survenue de ces effets indésirables.