Fiches de consentement
Consentement analyse génétique Alpigène

Formulaire d’attestation de consultation et de consentement de réalisation d’examen génétique :

A compléter par le médecin prescripteur et le patient.
Une copie doit être remise par le patient au laboratoire qui prend en charge les échantillons prélevés et une  copie doit être conservée par le médecin dans le dossier médical du patient.

Consentement dépistage HT21 par marqueurs sériques maternels

Ce formulaire de renseignements et de consentement est conforme à la réglementation telle que définie dans l’arrêté du 14 janvier 2014. Lorsque les informations sont délivrées, il doit être signé par le prescripteur (médecin ou sage-femme) et la patiente. Le prescripteur en conserve un exemplaire.

Le jour du prélèvement, le laboratoire qui réalise le prélèvement complète les autres exemplaires et en remet un à la femme enceinte. Le laboratoire qui réalise l’analyse conserve le 3ème exemplaire. La femme enceinte devra aussi présenter au laboratoire la prescription médicale et une copie du compte-rendu échographique.

Refus de la femme enceinte aux informations et dépistage HT21 par marqueurs sériques maternels

Selon la réglementation, lorsque la femme enceinte refuse de recevoir des informations portant sur cette analyse par le prescripteur, qu’elle ne souhaite pas réaliser, il doit lui faire signer un formulaire de refus.

Afin de vous simplifier les choses, le laboratoire BARLA vous propose un document à télécharger/imprimer et à faire compléter par la femme enceinte opposant sont refus. Ce document est conforme à l’arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents mentionnés au III de l’article R. 2131-2 du code de la santé publique.