À compléter lors de la consultation par le médecin ou la sage-femme et la femme enceinte, 3 copies nécessaires.
Fiches de consentement
Formulaire information/consentement DPNI Alpigène
- un exemplaire conservé par le médecin
- un exemplaire conservée par la femme enceinte
- un exemplaire qui sera remis par la femme enceinte au laboratoire
La femme enceinte devra aussi présenter au laboratoire la prescription médicale et une copie du compte-rendu échographique et la fiche de renseignements DPNI ci-dessous.
Feuille de renseignements cliniques DPNI Alpigène
À compléter lors de la prescription par le médecin ou la sage-femme.
La femme enceinte devra la remettre au laboratoire lors de son prélèvement, avec la prescription médicale, une copie du compte-rendu échographique et le formulaire information/consentement ci-dessus).
Consentement dépistage HT21 par marqueurs sériques maternels
A compléter par le médecin et la femme enceinte, 3 exemplaires nécessaires (triptyque).
- un exemplaire conservé par le médecin
- un exemplaire conservée par la femme enceinte
- un exemplaire qui sera remis par la femme enceinte au laboratoire
La femme enceinte devra aussi présenter au laboratoire la prescription médicale et une copie du compte-rendu échographique.
Refus de la femme enceinte aux informations et dépistage HT21 par marqueurs sériques maternels
Lorsque la femme enceinte refuse de recevoir des informations portant sur cette analyse par le prescripteur, qu’elle ne souhaite pas réaliser, il doit lui faire signer un formulaire de refus.
Ce document est conforme à l’arrêté du 14 janvier 2014 fixant le modèle des documents mentionnés au III de l’article R. 2131-2 du code de la santé publique.
- un exemplaire à conserver par le médecin ou la sage-femme dans le dossier médical de la femme enceinte.
- un exemplaire pour la femme enceinte.
Consentement Génotypage Rhésus D Foetal
Attestation de consultation et de consentement éclairé pour génotypage du rhésus foetal D à partir du sang maternel
Consentement analyse génétique Alpigène
Formulaire d’attestation de consultation et de consentement de réalisation d’examen génétique dont le typage HLA
A compléter par le médecin prescripteur et le patient.
- Une copie doit être remise par le patient au laboratoire qui prend en charge les échantillons prélevés
- une copie doit être conservée par le médecin dans le dossier médical du patient.